广大市民：
为进一步健全和完善我市城乡居民基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及国家和省关于深化医疗保障制度改革的意见要求，雅安市医疗保障局对《雅安市城乡居民基本医疗保险办法》（雅办发〔2021〕35号）进行了修订，形成了《雅安市城乡居民基本医疗保险办法（征求意见稿）》。为广泛听取社会意见，强化社会监督作用，提高决策广泛性、科学性、合理性，现将征求意见稿全文向社会公布。公众可将意见或建议发送至电子邮箱：58025661@qq.com，联系电话：0835-5898216。意见反馈截止时间为2026年10月3日。
附件：雅安市城乡居民基本医疗保险办法（征求意见稿）
雅安市医疗保障局
2026年9月4日
附件
雅安市城乡居民基本医疗保险办法（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为进一步健全和完善我市城乡居民基本医疗保险制度，依据《中华人民共和国医疗保障法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规定及国、省关于深化医疗保障制度改革的意见要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）按照推进省级统筹相关工作要求，实行分级经办、属地管理。全面统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、基金管理、定点管理。
第三条 城乡居民医保坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、多层次可持续，应保尽保、保障基本，保障水平与我市经济发展水平、基金承受能力相适应的原则。
第二章 参保范围和基金筹集
第四条 下列人员可按规定参加本市城乡居民基本医疗保险：具有本市户籍人员（除已经参加职工基本医疗保险以外的所有人员），非本市户籍在雅高校、中小学校、职业院校（技校）在校学生、在园幼儿及在本市居住的市外户籍人员；
第五条 城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或者其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民医保基金来源：
（一）参保居民个人缴费；
（二）政府补贴资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第六条 城乡居民医保个人缴费设置两档：第一档缴费标准按不超过全市上年度城乡居民人均可支配收入的1%确定；第二档缴费标准按不超过全市上年度城乡居民人均可支配收入的2%确定；具体缴费标准由市医疗保障部门根据全市上年度城乡居民人均可支配收入并结合基金运行情况测算确定，公布后执行。
第七条 城乡居民医保实行跨年度缴费，本年度缴纳下一年度的医保费，集中参保缴费时间以国、省公布时间为准，参保人员需在集中参保期内一次性缴纳下一年度的城乡居民医保费。正常续保人员在下一年度1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保参保待遇（以下简称“参保待遇”）。
职工医保中断缴费、转业退伍、市外医保关系转入、刑满释放等人员按转移接续相关规定办理参保并享受待遇，个人缴费金额按自然年度全额缴纳。
新生儿自出生之日起90日内办理参保，按自然年度全额缴纳出生当年参保费用的，自出生之日起享受参保待遇。
第八条 对最低生活保障家庭人员、特困供养人员等参加城乡居民医保个人缴费部分，按第一档缴费标准通过医疗救助渠道给予资助，不足部分由各县（区）政府承担。
第九条 城乡居民由户籍所在地的乡（镇）人民政府、街道办事处组织参保；普通高校、职业院校（含技工院校）全日制在校学生由学校统一组织参保并代收代缴城乡居民医保费；市外户籍人员由个人到居住地所在社区、乡（镇）、村参保缴费。城乡居民医保实行个人实名参保登记，自愿选择缴费档次。
第十条 城乡居民医保费一经缴纳原则上不予退还。
第三章 基金管理
第十一条 城乡居民医保基金的管理，按照国家、省、市社会保险基金管理的有关规定执行。城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。
第十二条 城乡居民医保基金通过预算实现收支平衡。基金出现收不抵支，不能正常支付待遇时，由市、县（区）人民政府按财政管理体制给予补贴，具体方案由市医疗保障部门商财政部门制定，报经市人民政府批准后执行。
第四章 参保待遇
第十三条 按规定参保缴费且在待遇享受期内的参保人员，可按本办法规定享受住院、特殊疾病门诊、普通门诊和大病保险待遇。
第十四条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照本办法规定在城乡居民医保基金中支付。其中，使用乙类药品、支付部分费用的诊疗项目及医疗服务设施标准产生的医疗费，由参保人员个人按一定比例先行自付后，其余部分纳入城乡居民医保基金支付范围，按本办法规定支付。
医用材料的支付办法由市医疗保障部门另行制定。
第十五条 城乡居民医保基金支付住院医疗费设立起付标准，符合支付范围、起付标准以上的住院医疗费由城乡居民医保基金按比例支付，剩余部分由参保人员个人自付。
（一）市内定点医疗机构住院医疗待遇。
1.起付标准按医院级别设定。政府举办的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院为100元，一级医疗机构为200元，二级医疗机构为500元，三级医疗机构为800元。参保的住院患者由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，需补足起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往低级别的定点医疗机构，不再另计起付标准。
2.支付比例按医院级别设定。其中第一档：政府举办的社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院为92%，一级医疗机构为80%，二级医疗机构为78%，三级医疗机构为70%；第二档：政府举办的社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院为92%，一级医疗机构为85%，二级医疗机构为83%，三级医疗机构为75%。
未定级医疗机构参照一级医疗机构标准执行。
（二）异地就医定点医疗机构住院医疗待遇。
已办理异地长期居住备案的参保人员，在备案地定点医疗机构住院的，其起付标准和支付比例按照我市同级定点医疗机构标准执行。
未办理异地长期居住备案的参保人员，在异地定点医疗机构住院的，按以下标准执行：
1.市外省内定点医疗机构住院不分医疗机构级别起付标准为：1000元；省外国内（不含港澳台地区）定点医疗机构住院起付标准：1200元。
2.异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院就医结算时，支付比例为：第一档：政府举办的社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院为82%，一级医疗机构为70%，二级医疗机构为68%，三级医疗机构为60%；第二档：政府举办的社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院为82%，一级医疗机构为75%，二级医疗机构为73%，三级医疗机构为65%。
3.非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员支付比例为：第一档：政府举办的社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院为72%，一级医疗机构为60%，二级医疗机构为58%，三级医疗机构为50%。第二档：政府举办的社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院为72%，一级医疗机构为65%，二级医疗机构为63%，三级医疗机构为55%。
（三）住院起付在一个自然年度内依次按比例递减，第一次住院按起付标准的100%执行，第二次住院按起付标准的70%执行，第三次及以上住院按起付标准的40%执行。
（四）参保人员因恶性肿瘤、精神病或慢性肾功能不全需透析治疗在市内定点医疗机构住院治疗的，一个自然年度内只计算一次起付标准，以参保人员该年度所住最高级别医院起付标准执行。
第十六条 城乡居民医保参保人员因生育发生的政策范围内医疗费用参照生育保险规定标准，按50%实行限额支付。
第十七条 参保人员在政府举办的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院及各级公立医院住院治疗中使用中药饮片治疗的，中药饮片费用报销比例提高5个百分点。
第十八条 城乡居民医保参保人员在符合条件的定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用（乙类费用先行自付10%）纳入基金支付范围。
（一）乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站等不设起付标准，支付比例为60%。
（二）其他符合条件的定点医疗机构一个自然年度内起付标准为100元，支付比例为40%。
（三）年度最高支付限额为：第一档为200元/年；第二档为300元/年。
第十九条 参保人员所患需长期依靠药物门诊治疗的慢性疾病经批准纳入门诊慢特病管理。门诊慢特病管理办法由市医疗保障部门另行制定。
第二十条 在一个自然年度内，城乡居民医保基金支付参保人员医疗费累计不得超过当年城乡居民医保基金最高支付限额。城乡居民医保基金最高年度支付限额为20万元/年。
第二十一条 城乡居民医保基金最高支付限额、起付标准、支付比例等参保待遇由市医疗保障部门根据国家有关规定、我市经济社会发展水平和城乡居民医保基金运行状况适时调整、公布、执行。
第五章 参保激励约束机制
第二十二条 建立城乡居民医保连续参保人员和零报销人员大病保险待遇激励机制。城乡居民大病保险年度封顶线为30万元。城乡居民大病保险办法由市医疗保障部门另行制定。
第二十三条 自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额4000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元；连续参保激励和零报销可叠加，累计提高总额不超过大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。
第二十四条 自2025年起，断保人员再参保的，每断保1年，降低大病保险最高支付限额4000元，累计降低额度不超过大病保险原封顶线的20%。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。
第二十五条 自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。缴费参照当年个人缴费标准。
第六章 医疗服务及费用结算
第二十六条 城乡居民医保实行定点管理。市、县（区）医保经办机构根据管理服务的需要与定点医疗机构按年度签订城乡居民医保服务协议，明确双方的权利和义务。
第二十七条 坚持以病人为中心、群众自愿就医、医保政策引导、统筹城镇乡村、创新体制机制的原则，优化医疗资源合理配置，提供更加便捷的就医条件和服务，强化医保、医药和医疗“三医联动”，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度。
第二十八条 参保人员凭医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构就医和结算。定点医疗机构应当核对就医人员的参保凭证和身份凭证，确保就医真实性。
第二十九条 参保人员在市内定点医疗机构、市外异地联网即时结算定点医疗机构发生的医疗费用，应由参保人员个人自付部分，由其个人缴纳；应由城乡居民医保基金支付部分，由定点医疗机构如实记录并与医保经办机构结算。
参保人员在异地非联网即时结算定点医疗机构住院以及因门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用先由个人垫付，在医疗终结后90日内，由参保人或被委托人持相关有效凭据到参保地医保经办机构或其指定、委托的经办点办理审核结算。
第三十条 建立城乡居民医保基金付费总额控制制度。实行总额控制为基础，按病种付费、按项目付费、按次付费等多种付费方式相结合的综合支付方式。
第七章 组织管理与职责
第三十一条 县（区）人民政府、各园区管委会负责辖区内城乡居民医保的组织参保、基金筹集和征缴等工作；乡（镇）人民政府、街道办事处具体负责辖区内城乡居民医保的参保、基金征缴、信息变更、政策宣传等工作。
市人民政府将城乡居民医保组织参保和基金征缴等工作纳入对县（区）人民政府的年度目标责任考核；县（区）人民政府将城乡居民医保组织参保、基金征缴等工作纳入对乡（镇）人民政府、街道办事处的年度目标责任考核。
第三十二条 各相关部门、单位各司其职，相互配合，共同做好城乡居民医保工作。
（一）市医疗保障部门是城乡居民医保的主管部门，具体负责城乡居民医保实施细则、经办规程及相关配套政策的制定和完善，支持商业保险机构参与城乡医保经办服务。市、县（区）医疗保障部门按照分级管理原则分别负责基金运行、管理监督以及医保经办队伍建设。
各级医保经办机构按照分级管理原则负责医保政策执行、医保基金管理、医保费用结算等经办业务，负责辖区内定点医疗机构协议管理工作。
（二）税务部门负责城乡居民医保费用的征收管理，负责征缴资金到账信息核对，及时将征缴明细信息传递给医疗保障部门，做好与国库部门的对账工作。
（三）各级财政部门负责医疗保障部门工作经费的预算和保障、政府补贴资金的筹集、对基金财政专户的监督管理等工作。
（四）本市行政区域内的普通高校、职业院校（含技工院校）负责统一办理其全日制在校学生的代收代缴和政策宣传等工作。
（五）各级发改、教育、民政、卫健、公安、审计、市场监管、残联等有关部门和单位，按照各自职责分工协同实施本办法。
第八章 法律责任
第三十三条 定点医疗机构违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定的，由医疗保障部门依法依规处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十四条 以欺诈、伪造材料或者其他手段骗取参保待遇的，由医疗保障部门依照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条 医疗保障部门以及医保经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成城乡居民医保基金损失的，依法给予处分；构成犯罪的，移交司法部门，依法追究刑事责任。
第九章 附则
第三十六条 本办法自2027年 月 日起施行，有效期5年。原《雅安市城乡居民基本医疗保险办法》（雅办发〔2021〕35号）同时废止。国家、省出台新规定的，从其规定执行。
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