市安办：

按照《四川省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估实施办法》，市安办成立由市市场监督管理局副局长任组长，市市场监督管理局、市经济和信息化局、市应急管理局、市总工会及经开区相关人员参加的评估组，根据相关法律法规和批复的事故调查报告，采取资料审查、座谈问询、查阅文件等方式，对雅安经开区四川航空工业川西机器有限责任公司“11·13”一般起重伤害事故防范和整改措施落实情况进行了评估。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）评估对象和内容

雅安经开区四川航空工业川西机器有限责任公司“11·13”一般起重伤害事故涉及的相关责任单位履行事故责任追究情况、汲取事故教训和落实事故防范措施的情况。

（二）评估工作依据

1.相关法律法规

《中华人民共和国安全生产法》

《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）  

其他相关法律法规

2.有关规范性文件

四川省安全生产委员会关于印发《四川省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估实施办法》的通知（川安委〔2021〕11号）

雅安市人民政府《关于雅安经开区四川航空工业川西机器有限责任公司“11·13”一般起重伤害事故调查报告的批复》（雅府函〔2025〕15号）

其他有关规范性文件

(三)事故基本情况

1.事故发生情况：2024年11月13日14时07分许，雅安经济技术开发区（以下简称“经开区”）四川航空工业川西机器有限责任公司进行法兰盘安装作业时发生一起一般事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

2.事故调查组成立情况。2024年11月23日，根据相关法律法规，雅安市人民政府授权市市场监督管理局牵头成立了由市政府副秘书长任组长、市市场监督管理局主要负责同志、市应急管理局、市市场监管局和市经开区有关负责同志任副组长，市经信、市公安、市应急、市市场监管、市总工会和经开区有关人员为成员的雅安经开区四川航空工业川西机器有限责任公司“11·13”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加。事故调查组下设综合组、管理组、技术组。雅安市纪委监委机关同步成立追责问责审查调查组，开展审查调查。

3.事故调查情况。（1）直接原因。操作人员未按法兰盘常规装配方法操作，未使用长地脚螺钉导引，直接安装短紧固螺栓，导致法兰盘与法兰端面上半部产生干涉，致使系在法兰盘上的钢丝绳总载荷远超过其最大破断拉力后断裂，法兰盘倾倒，是本次事故直接原因。（2）间接原因。一是川西机器公司安全生产规章制度不健全，操作规程不具有操作性、实用性。未依据《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定，健全安全生产规章制度，公司制定的《装配钳工职业健康安全操作规程》作业程序、作业方法不明确，仅有“装配时应严格遵守工艺要求”描述。事发当天，等静压分厂厂长、装配组长等管理人员均未参与现场装配，临时抽调人员开展装配作业，且未明确各装配人员具体分工和职责。二是川西机器公司风险分级管控不到位，未按照《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款有关要求充分识别大型法兰盘装配中存在的安全风险并予以管控，未及时消除装配作业中存在的安全隐患，致使大型法兰盘装配过程中的安全风险管控不到位。三是川西机器公司安全生产教育和技能培训不到位。公司未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，通过安全生产教育培训让从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。公司推行“一岗多能”管理办法，但忽视了相关人员的专业技能培训，安排经验不足、且未取得公司内部颁发的装配钳工资格证和上岗证人员参与装配作业。

4.事故性质。经调查认定：雅安经开区四川航空工业川西机器有限责任公司“11·13”一般起重伤害事故是一起因操作人员未按法兰盘常规装配方法操作，未使用长地脚螺钉导引，直接安装短紧固螺栓，导致法兰盘与法兰端面上半部产生干涉，致使系在法兰盘上的钢丝绳总载荷远超过其最大破断拉力后断裂导致法兰盘倾倒产生的一般生产安全责任事故。

5.政府批复情况。事故调查组按期向市政府提交了事故调查报告。2025年2月7日，雅安市人民政府对《雅安经开区四川航空工业川西机器有限责任公司“11·13”一般起重伤害事故调查报告》进行了批复。由雅安市应急管理局对1家责任企业2名企业相关责任人调查处理。由四川航空工业川西机器有限责任公司对6名企业责任人进行内部处理。

二、事故责任追究及落实情况

（一）对事故相关单位责任追究及执行情况

川西机器有限公司落实安全生产主体责任不到位，安全生产规章制度（操作规程）不健全，制定的装配规程不够细化、不具有操作性；风险分级管控和隐患排查不到位，未及时消除装配过程中的隐患；推行“一岗多能”管理办法，对转岗人员安全培训落实不到位，安排未取得公司颁发的装配钳工资格证和上岗证的人员从事装配，未让从业人员掌握本岗位的安全操作技能。处理结果：雅安市应急管理局对事故发生单位四川航空工业川西机器有限责任公司处罚款人民币55万元（伍拾伍万元）的行政处罚。

（二）对相关人员的责任追究及执行情况

1.建议相关部门调查处理人员（2人）

（1）邱某，四川航空工业川西机器有限责任公司安全总监，负责带领公司安全管理部门开展公司的安全管理工作，并组织实施公司的安全教育培训、安全检查及隐患排查治理，组织制定公司的安全管理制度等。组织制定的操作规程不完善，未对转岗前工作人员实施安全教育培训，未让从业人员掌握本岗位的安全操作技能，危险源辨识和评估不全面，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施不到位，履行安全生产管理人员职责不到位。处理情况：雅安市应急管理局对安全总监邱某处罚款人民币4.2664万元（肆万贰仟陆佰陆拾肆元）的行政处罚。

（2）乔某，四川航空工业川西机器有限责任公司等静压分厂厂长，全面主持等静压分厂工作，根据公司整体计划，全面负责分厂生产经营活动的组织和实施，并对实施过程中的安全、质量、保密、职业卫生等相关管理工作全面负责。未落实岗位安全责任，对装配过程安全管理不到位，组织开展员工培训不到位。处理情况：雅安市应急管理局对等静压分厂厂长乔某处罚款人民币5.3883万元（伍万叁仟捌佰捌拾叁元）的行政处罚。

2.企业自行处理人员的处理情况

（1）邓某，四川航空工业川西机器有限责任公司等静压分厂副厂长，负责分厂等静压产品的计划、生产管理等工作。未落实岗位安全责任，对负责的产品生产过程安全管理工作不到位，由公司党委对其进行诫勉谈话，按照公司规定，处罚10000元。

（2）张某某，四川航空工业川西机器有限责任公司等静压分厂副厂长，负责工艺、质量管理等工作。未落实岗位安全责任，对装配工艺安全管理不到位，由公司党委对其进行诫勉谈话，按照公司规定，处罚10000元。

（3）刘某某，四川航空工业川西机器有限责任公司质量安全部技安环保室主任，分管安全和环保。制定的装配钳工作业操作规程不够完善、可操作性不强，开展危险源辨识不到位，未落实岗位安全责任，由公司主管领导对其进行诫勉谈话，按照公司规定，处罚3000元。

（4）陈某某，四川航空工业川西机器有限责任公司装配组组长，负责按时完成分厂下达的装配任务，做好安全工作等。未落实岗位安全责任，安排工作任务未对作业人员进行安全技术交底，未明确各人分工职责，由公司主管领导对其进行诫勉谈话，按照公司规定，处罚8000元。

（5）郭某某，四川航空工业川西机器有限责任公司装配钳工，负责装配任务、常用设备的使用和维护。现场未按照常规方法装配，不使用长螺栓定位，直接安装短螺栓，导致法兰盘与工作缸接触产生干涉由公司主管领导对其进行诫勉谈话，按照公司规定，处罚6000元。

（6）王某，四川航空工业川西机器有限责任公司装配钳工，负责装配任务、常用设备的使用和维护。现场未按照常规方法装配，不使用长螺栓定位，直接安装短螺栓，导致法兰盘与工作缸接触产生干涉，由公司主管领导对其进行诫勉谈话，按照公司规定，处罚3000元。

四川航空工业川西机器有限责任公司按照内部管理规定，自行处理了其他7名人员。

三、事故防范和整改措施落实情况

本次事故的调查报告经市政府批复后印发后，相关责任单位和监管部门按事故调查报告要求，围绕落实事故防范和整改措施做了以下工作。

（一）相关企业。

1.四川航空工业川西机器有限责任公司。

一是坚决落实全员安全生产责任制。（1）汲取事故教训，开展举一反三隐患治理。排查各类隐患110项，整改109项，剩余1项计划2026年6月前完成整改。聘请行业领域内安全专家对公司开展一次全面安全诊断。积极开展群众性隐患排查治理工作，2025年合计奖励8500元；修订《安全风险隐患举报奖惩激励控制程序》，奖励4人，共800元。（2）完善制度管理体系，落实全员安全生产责任制。结合国家法律法规、标准、集团文件，以及职业健康安全管理体系要求，对管理制度和程序文件进行全面梳理，对安全生产责任制、“区长制”等管理制度进行修订，包括《特种设备安全管理控制程序》、《特种作业人员安全管理程序》、《吊装装配作业安全管理控制程序》、《吊索具使用控制程序》、《生产现场安全管理程序》、《异地外场作业安全管理控制程序》等程序文件。修订完善229个岗位安全生产责任清单，2025年全下发通报或整改通知14份，排查治理各类隐患655起，其中重大事故隐患2起，对违章人员和责任单位考核28200元。（3）持续开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作。编制各类安全检查表39份，并组织相关人员进行培训。重新修订危险源、风险和机遇的辨识评价控制程序，完善辨识评价程序，并组织各分厂、各部门开展2025年危险源、风险和机遇的辨识评价工作。所有重要危险源和较大及以上风险生产场所制作张贴安全风险四色图，一般及以上风险岗位制作张贴岗位风险告知卡。（4）深化事故警示，落实责任处理。2025年3月，按照调查报告调查结果和处理建议，下发公司内部处罚通报，对公司相关责任人20人进行内部处理，内部共计扣款87000元。

二是强化装配安全管理方面。（1）开展起重机械专项检查。邀请雅安市特检所以及第三方维保单位结合事故对公司在用的45台起重机械开展安全生产专项检查，确保所有起重设备均设有重量限制器、上限位装置、下限位装置、缓冲装置、行程限位器和端部止挡等。（2）完善吊装作业管理制度，优化过程管理。2025年5月修订《危险作业管理办法》。（3）制定《吊装装配作业安全管理控制程序》，优化吊装作业审批流程，明确风险评估、控制措施落实、专项吊装方案论证、人员资质审核、起重机设备与吊索具安全检查、技术交底、试吊、作业过程安全检查等环节的具体实施要求和步骤。（4）等静压分厂根据自身实际特点在公司《吊索具使用控制程序》的基础上制定《等静压分厂吊索具管理办法》，进一步明确分厂内部吊索具选用、使用、维护保养和报废的安全管理要求。分厂对吊索具进行全面梳理，对存在隐患的吊索具进行报废更新，完善管理台账；对在用的起重机械的吊钩进行超声波探伤，对每条钢丝绳赋码，在使用前扫码点检，确认完好后方能使用，并进行可视化管理，不同班组规定不同的管理色，用颜色区分责任班组。（5）针对等静压产品体积大、重量重的特点，编制《等静压分厂集体作业管理要求》，明确操作人员如何分工、配合、协调和指挥等要求。

三是制定安全作业标准，规范作业流程。组织等静压分厂对缠绕和装配工艺过程进行梳理，梳理出高风险装配工序22个，编制安全操作规程，明确作业方法和步骤、危险有害因素、注意事项、防范措施以及突发危险情况的处置方案等。制定法兰装配安全作业标准，标准内容需涵盖岗位作业前准备、岗位作业中、岗位作业后、应急救援等安全操作要求，并开发相应培训视频。

四是强化员工安全教育培训。（1）事故后等静压分厂立即开展全员警示教育；分四个批次开展全员安全意识教育培训和考核，第一批2024年12月27日组织公司中层干部开展安全生产知识应知应会理论闭卷笔试，2025年2月完成全员安全意识教育和闭卷笔试。（2）事故发生后等静压分厂各班组利用班前会每日开展安全教育培训，公司针对不同生产性班组的实际情况，完善班组安全教育教材；2025年6月聘请外部老师对吊装作业人员81人开展吊索具使用、维护、保养、报废知识专题培训；公司2025年安全教育培训计划中将生产性单位领导、一线班组长以及兼职安全员纳入外培计划，全年组织开展各类安全教育内部培训共62场，2987人次参培。（3）2025年6月制定安全生产标准化新标准宣贯培训计划，制定安全教育培训大纲，聘请行业资深专家分基础管理、热工燃爆、机械设备、电气设备、热工燃爆以及作业环境5个专业组开展贯标培训，中层干部及重点岗位人员261人参加培训和考试。

五是做好民用设施报备相关工作。组织对公司机械动力设备进行梳理，对军品和民用设备进行区分，更新设备台账，对设备进行标识。

六是完善特殊危险作业管理。（1）修订《危险作业管理办法》，新增或修订动火、吊装、有限空间、高处作业等公司涉及6类危险作业程序文件、作业审批流程及配套的作业安全检查表。优化特殊危险作业的审批流程，明确风险评估、控制措施落实、人员资质审核、技术交底、作业过程安全要求、安全检查等环节的具体实施要求。（2）对危险作业监护人员实行资质管理。2025年3月组织危险作业监护人员15人开展危险作业监护职责及相关监护规范要求培训，并进行闭卷考试，考核合格方能作为危险作业监护人。

七是强化安全应急管理，提高应急处置能力。（1）2024年“11.13”事故后，公司结合安全生产实际情况对生产安全事故应急预案进行修订，包括综合应急预案、生产安全事故专项预案8项、现场处置方案19项、应急处置卡16项。2025年11月8日、11月26日分别向四川省国防科工办、经开区应急部门进行备案。2025年按计划开展特种设备事故、起重伤害事故现场处置等27项应急演练和评估，385人次参演。（2）2025年1月组织各单位开展应急资源调查，更新应急物资清单，定期开展检查确保应急物资完好有效，并根据检查情况对应急物资进行更换、补充。（3）邀请雅安市红十字会老师为职工讲授心肺复苏、清除呼吸道异物阻塞急救、创伤救护基本技能（止血、包扎、骨折固定及安全搬运）、常见急症现场处置、突发事件和意外情况现场应对等知识，提高员工应急救援能力。

八是加强异地外场作业安全管理。2025年2月组织异地外场作业人员141人安全生产培训并考核合格后方能外出作业。除签订异地外场责任书和承诺书外，等静压分厂制定外场安全管理APP，实现作业现场可视化、检查流程标准化、问题闭环高效化、数据可追溯可查化，解决异地外场分散、监管滞后、信息不对称、培训难等问题。将吊索具、移动电气设备以及危险作业管理等内容纳入APP线上管理，外场人员在作业前通过APP按流程填写相应的检查表，逐项落实安全管理措施，上传资料并在签字留痕，分厂领导和安全员可通过APP监督作业人员履职情况。

九是保障安全生产费用。2025年公司投入安全生产费用251万元，用于安全设施改造、设备更新等，包括：起重机械安全专项整改、行车遥控改造、喷漆房加热控制系统安全整改，购置登高工作平台，进行升降作业平台改造、加热炉可升降装配平台改造、地插安装防护罩、可燃气体浓度报警探测系统升级、燃爆场所电气线路改造等。

2.雅安市某某劳务服务有限责任公司。

根据事故调查报告提出的整改要求，雅安市某某劳务服务有限责任公司立即组织开展整改落实工作，明确与劳务合作单位之间的安全责任，加强安全生产教育培训与考核，确保员工具备岗位安全操作技能。

一是依法明确安全责任，健全责任体系。修订完善合作协议、签订安全生产责任书、建立责任清单与台账。二是强化安全教育培训，提升员工技能。制定年度培训计划。结合各工种特点及合作单位生产实际，开展多样化培训活动。自主培训、联合培训、不定期专题培训相结合，及时组织专题培训，强化风险意识与应急处置能力。实行培训考核与持证上岗。三是加强监督检查与持续改进。通过年度安全绩效考核、员工安全意识调查等方式，评估整改措施实施效果。

雅安市某某劳务服务有限责任公司通过健全责任体系、强化培训考核、加强监督检查等一系列措施，全面落实事故调查报告中的整改要求，切实履行安全生产主体责任，不断提升劳务派遣人员的安全素质与事故防范能力，为合作单位安全生产提供了有力支撑。

（二）属地政府、相关监管部门

1.经开区管委会。

针对事故暴露出的问题，经开区坚持问题导向、结果导向，迅速在全区范围内开展了一系列整改工作。
    （1）全面开展起重机械及工贸行业安全专项整治。以事故企业同类型设备、同类作业环节为重点，在全区范围内部署开展了为期两个月的专项整治。由市场监管分局牵头，联合应急、经发等部门，并聘请行业专家参与，对区内所有使用起重机械的工贸企业进行了全覆盖帮扶指导。重点看设备定期检验、日常维护保养、作业人员持证上岗、安全操作规程执行等情况。累计帮扶指导企业38家，排查起重设备226台，发现并督促整改各类安全隐患312项，其中，重大隐患4项。对检查中发现的问题，建立隐患台账，实行销号管理。现已完成整改312项，整改率100%。

（2）举一反三深化重点行业领域风险隐患排查。将整改范围从特种设备领域扩展到安全生产重点领域，开展系统性风险辨识与管控。建筑施工领域，对全区在建工地开展专项检查，重点整治高处作业、脚手架、施工机械等方面的安全隐患。危险化学品领域，加强对永兴化工园区企业的监管，深化重大危险源安全风险管控。消防领域，对重点防火企业、人员密集场所开展消防安全检查，整治堵塞通道、违规用火用电等问题。专项行动期间，各行业领域累计出动检查人员78人次，排查整改一般隐患1000余项、重大隐患64项，安全风险得到有效管控。

（3）着力压实安全生产责任体系。进一步明确并细化部门（分局）安全生产职责分工，特别是针对交叉领域和新业态，厘清监管边界，消除责任盲区。召开专题会议，对负有监管责任的部门进行了约谈提醒。狠抓企业主体责任落实，组织召开经开区安全生产工作警示教育会，党工委管委会班子成员、安委会成员单位、 38家工业企业和29个在建项目主要负责人参加，近两年发生事故的单位作了警示发言。同步推动企业建立健全从主要负责人到一线岗位员工的全员安全生产责任制，足额保障安全投入，加强员工安全培训和应急演练，提升自主管理能力。事故后，已组织多场“送教入企”培训活动，覆盖企业员工3000余人。
    （4）持续加强安全生产基础能力建设。充实基层安全监管力量，组织监管人员业务培训，提升专业水平。修订完善相关应急预案，并组织开展针对性的应急演练，提升协同处置能力。已组织开展综合演练3次，部分重点企业自行开展演练超10次。探索利用信息化手段加强对重点设备、重点工艺的监测预警，提升风险早期感知和预警能力。

2.经开区经济发展局。

（1）迅速举一反三开展自查整治。印发《雅安经济技术开发区经济发展局关于进一步加强安全生产工作的提示函》，督促辖区工贸、燃气经营等企业开展安全隐患排查工作和安全培训，明确排查范围、重点内容、工作要求，聚焦特种设备、消防设备、有限空间管理等关键环节开展拉网式自查，建立隐患台账和整改清单，实行销号管理，确保隐患排查见底、整改闭环到位。

（2）全力开展帮扶指导工作。聚焦安全管理基础工作，组织专家组对重点企业安全生产规章制度、安全生产责任制考核档案、特种作业证台账等核心资料进行核查，深入生产一线，重点对消防栓设施、配电箱运行状态及配电室安全管理情况进行了实地检查，并将隐患形成清单反馈相关企业，帮助开展隐患整治闭环。

3.经开区社会事务和安全应急局、市应急管理局经开区分局。

（1）汲取事故教训，强化组织领导。一是高度重视安全生产工作。“春节”、“国庆”等重点节假日时段，局主要领导、分管领导均带队前往项目企业开展督导检查。二是以班子会、职工大会和专题会等方式，对习近平总书记关于安全生产工作重要论述、指示批示和党中央国务院、省委省政府和市委市政府关于安全生产工作的决策部署进行了学习贯彻。2025年以来，召开班子会13次、全体职工会4次、专题会议8次，分析研判辖区危化、矿山、工贸安全风险，部署安全生产、防汛减灾、冬春火灾防控等工作。

（2）深化隐患治理，筑牢园区安全防线。以安全生产治本攻坚三年行动为抓手，全面加强重大事故隐患排查整治，压实企业主体责任与部门监管责任。行动期间，累计组织专家开展现场指导服务6次，发动园区监管人员开展排查108家次，指导企业开展深度自查10次，发现问题隐患969项，其中重大事故隐患110条，已全部完成整改。通过多层级、高频次的指导服务，系统提升隐患排查整改质效，有力推动园区安全治理模式向事前预防转型。

（3）强化有限空间作业安全。为汲取2025年国内发生的9起有限空间安全事故教训，提升经开区企业有限空间作业安全操作水平，增强应急处置能力，经开区积极采取措施，保障有限空间作业安全。一是开展一次专家指导服务。5-6月份，聘请省级安全专家4人帮扶指导企业19家次，着重解决企业有限空间辨识错漏、作业审批不严谨、应急预案不契合实际等问题。二是进行一次专项应急演练。7月21日，社事局、应急管理分局组织雅安百图高新材料股份有限公司举办2025年雅安经开区有限空间安全作业应急演练，经发局、消防筹备组、永兴卫生院等单位共同参与，41家企业74人现场观摩。此次演练涵盖了风险评估、作业审批、现场安全监护、应急救援等多个环节，既考验了企业应急处置能力，也检验了经开区应急、消防、卫生等多部门紧急救援水平。三是组织一次专题培训。8月4日，经开区聘请省级安全生产专家开展有限空间作业专项安全培训，依据《18个行业领域有限空间重点监管目录和安全防范设施设备配置参考标准》，深入分析有限空间作业风险管控要点、现场监护人作业要点、应急救援器材配备要点等内容，强化特殊作业风险管控，提高企业安全生产意识。经开区63家生产企业共计140余人参加。

4.市市场监管局经开区分局。

一是深入开展警示教育。2025年度，开展2次特种设备安全专题培训。培训参加人员为相关企业安全生产的第一责任人（主要负责人、法定代表人、实际控制人）、安全总监、安全员以及特种设备安全管理人员、特种设备作业人员。培训内容有（一）《中华人民共和国特种设备安全法》《中华人民共和国安全生产法》《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（市场监管总局 74号）《特种设备重大事故隐患判定准则》（GB45067）等相关法律法规标准及最新政策要求。（二）企业安全主体责任落实，特种设备“双重预防”机制的建立与运用，如何履行安全生产第一责任人职责、开展风险识别管控和隐患排查治理工作。通过培训，提升了相关企业安全管理人员和特种设备作业人员理念基础。另一方面，组织相关企业人员观看了叉车事故警示录。并向企业下发了特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定、特种设备基础知识宣讲、特种设备使用管理规则、特种设备重大事故隐患准则和特种设备使用单位安全风险管控清单。

二是扎实做好特种设备监督检查工作。针对四川航空工业川西机器有限责任公司“11·13”一般起重伤害事故，分局按照年度特种设备监督检查工作计划，结合各类专项行动，切实加强特种设备日常检查工作，聚焦电梯、锅炉、压力容器等重点设备，实施“靶向监管”，全年检查使用单位47家，抽查特种设备134台次，出动人员121人次，发出监察指令书12份。

四、评估结论

综上所述，评估组认为，对本次事故相关单位和人员的责任追究已落实到位，相关单位基本落实了事故防范的整改措施。

雅安经开区四川航空工业川西机器有限责任公司   

“11·13”一般起重伤害事故整改措施落实情况评估组（代章）

2026年1月26日